Kolumne aus der Wundversorgung von Kerstin Protz

Die Wunddokumentation basiert auf den Ergebnissen der Wundanamnese. Beispielhafte Inhalte der pflegerischen Wundanamnese sind:

Beispielhafte Inhalte der Wundanamnese

Erfassung von Patienten-/Angehörigenwissen zum Verständnis des Krankseins:

• zu Wundursache/n
• zu Bedeutung von speziellen Maßnahmen, wie Kompressionstherapie, Druckverteilung/-entlastung, Bewegung
• zu Symptomen: wie Nässen der Wunde, Juckreiz, Geruch
• zu Heilung der Wunde und Vorstellungen zur Dauer der Abheilung

Erfassung von wund- und therapiebedingten Einschränkungen:

• Schmerzen: Stärke, z. B. anhand visueller Analogskala oder per Fremdeinschätzung; Lokalisation, Qualität, Dauer, Häufigkeit, bisherige Erfahrungen mit Maßnahmen zur Schmerzlinderung, situationsbedingtes Auftreten
• Mobilitäts- und Aktivitätseinschränkungen: z. B. Treppen steigen, Freunde besuchen, Einkaufen gehen
• Unangenehme Gerüche, hohes Exsudataufkommen, Juckreiz, geschwollene Beine
• Einschränkungen bei der persönlichen Hygiene
• Abhängigkeit von Anderen/fremder Hilfe
• Psychosoziale Aspekte: Frustration, Trauer, Depression, soziale Isolation, Ängste, Sorgen, Hilflosigkeit
• Schlafstörungen
• Schwierigkeiten bei der Kleider- und Schuhauswahl

Vorhandene wundbezogene Hilfsmittel:

• z.B. An- und Ausziehhilfen, medizinische Kompressionsstrümpfe, orthetische Schuhversorgung, druckverteilende Matratzen, Sitzkissen und Positionierungshilfen

Selbstmanagementkompetenzen von Patienten und Angehörigen zu den Themen:

• Umgang mit wund- und therapiebedingten Einschränkungen
• Wunde und Verbandwechsel: z. B. Schmerzen bei der Wundversorgung, Umgang mit Exsudat
• Ernährung, Blutzuckereinstellung, Rauchentwöhnung
• Hautschutz und -pflege
• Mobilität und Alltagsaktivitäten: z. B. Spaziergänge, Freunde besuchen, Einkäufe tätigen, Sport
• Krankheitsspezifischen Maßnahmen: z. B. Fußpflege und -inspektion, Bewegungsförderung, entstauende Maßnahmen (z. B. Kompressionsversorgung, Aktivierung der Muskelpumpen), Gefäßsport, Druckentlastung der Wunde

Ergänzende Angaben in der pflegerischen Wundanamnese:

• Lebensalter des Patienten
• Soziales Umfeld: Wie und mit wem lebt der Patient, z. B. Wohnung/Haus ohne Fahrstuhl, alleine/mit Angehörigen?; Ist er selbständig oder benötigt er Unterstützung?; Wer unterstützte bzw. versorgte ihn bisher, z. B. pflegerisch, medizinisch, häuslich?
• Medikamente (siehe Medikamentenblatt)
• Allergie/n bzw. Unverträglichkeiten, insbesondere auf Wundauflagen und Fixierungen
• Immunstatus, Tumorerkrankung
• Begleit- und Stoffwechselerkrankungen, durchgeführte Operation/en
• Erfassung von geistigem und seelischem Zustand des Patienten
• Lebensgewohnheiten: Rauchen, Alkohol, Bewegung, Sport
• Wie ist der Patient über sein Krankheitsbild informiert und wie ist seine Einstellung dazu
• Kontinenzsituation

Bei der pflegerischen Anamnese können weitere Instrumente zum Einsatz kommen, die zur Selbsteinschätzung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, z. B. Lebensqualität bei chronischen Wunden (Wound-QoL) und zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Selbstmanagementkompetenzen der Betroffenen, z. B. Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offen Beinen (WAS-VOB), dienen. Diese Instrumente sind über die Homepage des DNQP (www.dnqp.de) als pdf Dokumente kostenfrei herunter zu laden.

Tipp: Keine Doppeldokumentation. Bei Angaben die schon in anderen Bereichen wie Standardpflegeanamnese, Medikamentenblatt, etc. dokumentiert sind, ist auf diese zu verweisen („siehe…“).

Die Wunddokumentation verdeutlicht gleichermaßen den geleisteten Pflegeprozess als auch den Heilungsverlauf bzw. aktuellen Zustand der Wunde. Zudem kann sie eine Prognose zur Dauer der Wundheilung ermöglichen. Beispielhafte Inhalte eines Wundassessments sind:

Assessmentkriterien

Medizinische Wunddiagnose:

• Grunderkrankung, bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen sowie deren Wirkung.
• Angabe von Wundart und Schweregradeinteilung der Wunde bzw. der Grunderkrankung: z. B. Dekubitusklassifikation nach European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Klassifikation diabetisches Fußulcus nach Wagner/Armstrong, Klassifikation chronisch venöse Insuffizienz (CVI) nach CEAP oder Widmer, Klassifikation pAVK nach Fontaine oder Rutherford.

Wundart:

• z.B. Ulcus cruris venosum/arteriosum/mixtum/Sonstige, Diabetisches Fußulcus, Dekubitus

Wundlokalisation:

• Erfolgt schriftlich ausformuliert und grafisch auf einem Körperschema mit entsprechender Markierung; ggf. Foto.

Wunddauer:

• Zur Einschätzung der Belastungen, die mit der Wunde zusammen hängen sowie des Versorgungsaufwands.

Rezidivanzahl:

• Durch Erfassung von Rezidivanzahl und rezidivfreier Zeit sind Rückschlüsse auf mögliche Problematiken bei der Prävention oder auf eine ggf. unzureichende Behandlung der Grunderkrankung möglich

Wundgröße:

• Aus hygienischen Gründen sollten zur Vermessung Einmalinstrumente, z. B. Papierlineale, verwendet werden.
• Durchmessererfassung in cm: Erfassung der größten Länge und Breite orientiert an den Körperachsen, dabei stehen Länge und Breite im 90° Winkel zueinander; diese Methode bildet allerdings nicht die Form einer Wunde ab.
• Tiefenmessung in cm: z. B. mit steriler skalierter Messsonde (Abb. 1), sterilem Spülkatheter oder steriler Knopfkanüle; bei unterminierten Wunden ist grundsätzlich die tiefste Ausdehnung zu vermessen. Cave: Kein Einsatz von sterilen Watteträgern, diese können Rückstände in der Wunde hinterlassen.
  
  Abb. 1: Tiefenmessung mit Messsonde
• Erfassung von Taschen/Untertunnelungen/Fisteln anhand der Uhrmethode: diese Methode orientiert sich nicht an den Körperachsen sondern an der Ausrichtung der Wunde. Es wird die längste Ausdehnung der Wunde, unabhängig von der Lage, gemessen. Als Orientierung dient das Zifferblatt der Uhr, also zwölf Uhr kopfwärts, sechs Uhr fußwärts.
• Tracing/Planimetrie (Abb. 2): erfasst manuell oder computergestützt Wundfläche und -form; die Wundmaße werden durch Nachzeichnen auf einer sterilen gerasterten Wundfolie und anschließendem Kästchenzählen ermittelt; ein Kästchen entspricht einer Größeneinheit von 1cm²; bei Nutzung einer doppelseitigen sterilen Folie kann der obere, nicht kontaminierte Teil in der Wunddokumentation abgeheftet werden; Datum und Lage der Wunden sind auf der Folie zu kennzeichnen.
  
  Abb. 2: Planimetrie
• EDV-gestützte Vermessung: bei einem digitalen Foto auf dem Computerbildschirm wird zunächst der Größenmaßstab definiert, z. B. per mitabgebildetem Papierlineal; die Computermaus kennzeichnet einzelne Punkte am Wundrand; aus deren Abstand und Lage errechnet das jeweilige System die Wundfläche.

Wundrand/-umgebung:

• Wundrand (Definition lt. Initiative Chronische Wunden (ICW) e. V.):
  „(…) bezeichnet die Grenze zwischen Wunde und intaktem Epithel.“
  Zustand: z. B. vital, livide, mazeriert, hyperkeratös, nekrotisch, ödematös, Einblutungen
  Form: z. B. flach, wulstig, unterminiert
• Wundumgebung (Definition lt. ICW):
  „(…) der Bereich, der an den Wundrand grenzt und die Wunde umgibt.“
  Zustand: z.B. trocken, rissig, feucht, mazeriert, überwärmt, atroph, livide, Blasenbildung, Juckreiz, Rötung, Schwellung

Wundgrund/häufigste Gewebeart:

• z. B. Nekrose (feucht/trocken), Fibrin, Granulation (blass/rosig), Epithelisierung (vom Rand/Epithelinseln), Fettgewebe, Knochen, Sehne, Muskelgewebe.
• Keine Nutzung von Farbmodellen zur Beschreibung, da diese zu ungenau sind. Die Farbe schwarz kann eine Nekrose nicht optimal beschreiben, da diese im angeweichten Zustand auch eine gelbe Farbe annehmen kann. Sehnen- und Knochenstrukturen oder Fibrin sind ebenfalls gelb.

Exsudation:

• Erfassung von Quantität (z. B. viel, mittel/mäßig, wenig, gar nicht), Konsistenz (z. B. zäh, flüssig), Qualität (z. B. blutig, trübe, serös) und Farbe (z. B. gelb, rot, braun, grün).
• Tipp: Die Erfassung der Exsudatmenge ist eine subjektive Wahrnehmung und lässt sich nicht objektiv beschreiben. Hinweise zur Bestimmung liefern Häufigkeit der Verbandwechsel, Anzahl der durchnässten Auflagen sowie Materialauswahl bezüglich Saugkraft, Aufnahmevermögen und Retention.

Geruch:

• ja/nein
• Gerüche werden immer subjektiv empfunden. Spezifizierungen wie süsslich, säuerlich, jauchig, faulig, fäkal, extrem übel riechend/stinkend, beziehen sich auf subjektive Sinneseindrücke und sind nicht eindeutig.

Entzündungszeichen:

• rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa

Wundschmerz:

• Schmerzintensität: anhand geeigneter Instrumente erfassen, z. B. Smiley-Skala, visuelle Analogskala (VAS)
• Schmerzqualität: z. B. pochend, brennend, stechend, bohrend. Erfassung von situationsbedingten Schmerzen, z. B. Verband-wechsel, Bewegung und Maßnahmen, die zur Schmerzlinderung führen, z. B. Beine hochlegen, Kompressionstherapie

Aus der Wunddokumentation sind grundsätzlich jeder Verbandwechsel sowie Veränderungen zum Vorzustand zu ersehen. Nach wundbezogenen Interventionen, akuten Veränderungen, z. B. einem chirurgischen Débridement oder einer Wundinfektion sowie spätestens nach vier Wochen erfolgt ein vollständiges Wundassessment mit einer Vermessung der Wunde. Zudem ist spätestens nach vier Wochen eine Überprüfung der Wirksamkeit aller Maßnahmen durchzuführen. Änderungen des Maßnahmenplans sind in der Dokumentation entsprechend festzuhalten. Die durchführende Pflegefachkraft zeichnet ihren Eintrag mit Handzeichen und Datum ab.

Eine Fotodokumentation dient der Visualisierung und ersetzt nicht die schriftliche Wunddokumentation. Sie ermöglicht eine kontaktarme Befundung der Wunde und macht den Wundverlauf, auch für Patienten und deren Angehörige, einfach nachvollziehbar. Allerdings kann diese Methode eine Wunde nicht dreidimensional erfassen, so dass Wundtaschen/-höhlen, Vertunnelungen oder Fistelungen nicht adäquat darstellbar sind. Diverse Aspekte sind bei der Erstellung von einem Wundfoto zu berücksichtigen (in Anlehnung an den Verfahrensstandard „Digitale Fotodokumentation“ vom Wundzentrum Hamburg e.V.):

Allgemeine Voraussetzungen:

• Aufklärung und Information des Patienten über die Erstellung von Fotos und deren Verbleib
• Zustimmung vom Patienten oder gesetzlichem Betreuer einholen (StGB § 201a Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen) und schriftliche Fixierung des Einverständnisses in der Akte. Die Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden.
• In Ausnahmefällen, z. B. zur Beweiserhebung bei Verlegung, können Fotos vor Einverständniseinholung erstellt werden. Das Einverständnis ist rückwirkend einzuholen. Wird dieses verweigert, sind die Fotos entsprechend zu verwerfen.

Anforderungen:

• Immer gleiches Kameramodell nutzen
• Um eine Aussagekraft zu ermöglichen, Fotos immer unter den gleichen Bedingungen erstellen
• Foto immer erst nach der Wundreinigung erstellen (Abb. 3a und 3b); Ausnahme: spezielle Auffälligkeiten, z. B. durchnässtes oder zerrissenes Verbandmaterial sowie Rückstände, sollten vorab festgehalten werden
  
  Abb. 3a: Vor der Wundreinigung
  
  Abb. 3b: Nach der Wundreinigung
• Einmalmaßband oder graduierte Fotokarten verwenden, um Wundgröße und -verlauf zu erfassen; ggf. Angabe der Körperregion/-seite; Maßband immer an der gleichen Stelle anlegen
• Um Messfehler zu vermeiden, ggf. Punkte der Wundabmessung auf dem Foto markieren
• Das Foto muss dem jeweiligen Patienten eindeutig zuzuordnen sein: Vor-/Nachname und Geburtsdatum oder Patientencode sowie das Erstellungsdatum auf dem Foto (über das Einmalmaßband) vermerken; ggf. Angabe der Körperregion und Seite
• Neutralen, ruhigen Hintergrund nutzen, z. B. einfarbige Tücher (nicht weiß wegen Problemen mit dem Weißabgleich bei Blitznutzung) unterlegen
• Je eine Nah- und Übersichtsaufnahme erstellen (Abb. 4a und 4b)
  Schattenbildung vermeiden
  
  Abb. 4a: Nahaufnahme
  
  Abb. 4b: Übersichtsaufnahme
• Auf realistische Farbwiedergabe und ausreichende Bildschärfe der Wunde sowie der Umgebung achten; Nutzung von Makro- oder Automatikfokus und Bildstabilisator
• Auf gleiche Lichtverhältnisse, gleiche Auflösung, gleichen Abstand, gleichen Winkel (parallel zum Aufnahmepunkt) und gleiche Position des Patienten wie bei vorangegangenen Aufnahmen achten; nach Erstellung diese Angaben in der Dokumentation vermerken
• Bei jedem Patienten, je nach Lichtverhältnissen, entscheiden, ob mit/ohne Blitz fotografiert wird; diese Entscheidung bei weiteren Aufnahmen beibehalten; immer bei gleichen Lichtverhältnissen fotografieren; Reflexionen/Spiegelungen durch Blitz vermeiden; ggf. für unterstützende seitliche Beleuchtung sorgen
• Die Wunde nimmt mindestens ein Drittel des Fotos ein

Technische Voraussetzungen:

• Digitalkamera mit Blitz- und Makrofunktion, ausreichend große Speicherkarte
• Computer mit Archivierungssoftware mit Suchfunktion, Kameraanschlussmöglichkeit, z. B. über USB
• Farbdrucker und Fotopapier
• Zur Nachvollziehbarkeit des Dokumentenverlaufs muss eine Kontrollmöglichkeit von nachträglichen Veränderungen in elektronischen Systemen integriert sein

Eine Fotodokumentation sollte ebenfalls spätestens alle vier Wochen und zusätzlich bei gravierenden Veränderungen der Wundsituation erfolgen. Es ist sicher zu stellen, dass die Wundfotos Unbefugten nicht zugänglich sind. Daher ist Standardversendung über E-Mail nicht zulässig. Diese erfolgt ausschließlich über entsprechend gesonderte Server oder „sichere“ Leitungen (Datenschutz!).

Kerstin Protz, Krankenschwester, Projektmanagerin Wundforschung am Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP) am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf, Referentin für Wundversorgungskonzepte, Vorstandsmitglied Wundzentrum Hamburg e.V.

Bilder und Texte: Kerstin Protz

Quellen und weiterführende Informationen:

Daumann, Stephan (2016): Wundmanagement und Wunddokumentation, 4. Auflage, Kohlhammer, Stuttgart

Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (DGfW) e. V. (2012): Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz; AWMF-Leitlinien-Register Nr. 091/001.

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Hrsg.: Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, 1. Aktualisierung, Osnabrück 2015.

Protz, K: Moderne Wundversorgung, 8. Auflage, Elsevier Verlag, München 2016.

Röhlig, H-W, Nusser B: Rechtliche und praktische Aspekte der Wundbehandlung und –dokumentation, in: HARTMANN WundForum 2/2010, S. 9-19, Paul Hartmann AG, Heidenheim

Standards Wundzentrum Hamburg e.V.: www.wundzentrum-hamburg.de

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