Durchschnittswertprüfung

Bei der Durchschnittswertprüfung handelt es sich um eine fachgruppenbezogene statistische Vergleichsprüfung. Die Prüfung erfolgt für ein Kalenderjahr. Prüfgrundlage sind die durchschnittlichen Verordnungskosten je Fall im Vergleich zur Fachgruppe pro Quartal. Aufgreifkriterium ist eine Überschreitung des Verordnungsfallwertes der jeweiligen Fach- bzw. Vergleichsgruppe über 50 %. Dabei wird nicht zwischen Arznei- und Verbandmitteln unterschieden.

Richtgrößenprüfung

Bei Richtgrößen handelt es sich um vertraglich festgesetzte Orientierungswerte, die das tatsächliche ärztliche Verordnungsverhalten nicht widerspiegeln. Der Prüfzeitraum beträgt ein Kalenderjahr. Die Interventionsgrenze ist die Überschreitung der Richtgröße von mehr als 15 % bzw. 25 % im Vergleich zur Fachgruppe. Richtgrößenprüfungen werden von einigen KVen seit 2016 nicht mehr angewendet.

Einzelfallprüfung

Durch einen begründeten Antrag der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigung kann eine Einzelfallprüfung der wirtschaftlichen Verordnungsweise eines Arztes oder einer Praxis veranlasst werden. Dabei werden durch die Prüfungsstelle neben dem jeweiligen ärztlichen Verordnungsvolumen auch Überweisungen und sonstige ärztliche Leistungen wie beispielsweise aufwändige medizinisch-technische Leistungen überprüft. Aufgreifkriterien, die zu einer Antragstellung berechtigen, sind z. B. der begründete Verdacht einer Fehlindikation, Ineffektivität, Qualitätsmangel oder Unangemessenheit der Kosten der ärztlichen Leistung.